Nazwisko *

Imię *

Nazwa firmy/instytucji *

Funkcja/stanowisko

NIP

Adres e-mail *

Telefon komórkowy *

Ulica i nr domu *

Miejscowość *

Kod pocztowy *

Wyżywienie * Wybierz ... Brak wyżywienia - 0 zł brutto Jeden dzień - 150 zł brutto Dwa dni - 300 zł brutto

Atrakcje Wybierz ... Zwiedzanie Zamościa z przewodnikiem (12 IX) Wyjazd do Roztoczańskiego Parku Narodowego (12 IX) Koncert Orkiestry Symfonicznej im. Karola Namysłowskiego (13 IX)

Uwagi

Oświadczam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin Kongresu *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez Fundację Ośrodek Wspierania Ekologii dla potrzeb obsługi uczestnictwa w EKOFORUM (zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.97 roku o "Ochronie Danych Osobowych" Dz. Ust. nr 133 poz. 883). *